De acuerdo con la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud y Protección Social, la historia clínica lleva el registro cronológico de las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo que interviene en su atención. Es un documento privado y con reserva legal. Lo que debe saber.
Según la norma, es menester de las instituciones de salud garantizar la protección de los datos de la historia clínica. Esta información no está disponible para cualquier persona y se requiere del cumplimiento de una serie de requisitos para disponer de su contenido.
Para los profesionales de la salud, la historia clínica es una herramienta clave, al registrar todos los diagnósticos, tratamientos, evolución y antecedentes médicos del paciente. En la atención médica, permite mejores decisiones y coherencia en la atención. También es fundamental cuando hay un cambio de profesional o de institución en el tratamiento, como una valiosa fuente de información.
Solo los médicos, enfermeras y profesionales de la salud que participan en el tratamiento tienen acceso a ella. Esto se hace para proteger la privacidad del paciente. En Colombia la historia clínica es privada y confidencial.
“Algunas ventajas para el personal de salud son tener diagnósticos y tratamientos más precisos y oportunos, pues reúnen todos los factores relevantes de la patología, condiciones del paciente y antecedentes; al contar con la posibilidad de evaluar la evolución del paciente en los diferentes actos médicos, visitas, es posible tomar mejores decisiones; al tener un registro objetivo como referencia, se pueden mejorar la comunicación y coordinación entre profesionales de salud y prevenir errores médicos”, asegura Daniel Muñoz Arbeláez, economista de la Universidad de los Andes, especialista en epidemiología y administrador financiero de la Clínica Vascular de Bogotá.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:
1) El usuario.
2) El equipo de salud.
3) Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas determinadas en la Ley.
El acceso a la historia clínica se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo —en todo caso— mantenerse la reserva legal.
La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma de su autor.
Su custodia estará a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
¿QUÉ REQUISITOS SON NECESARIOS?
Son cuatro las exigencias determinantes para acceder a la historia clínica:
- Consentimiento del paciente: quien debe autorizar el acceso a cualquier persona que quiera consultarla, salvo en casos previstos por la ley.
- Justificación legal: frente a una orden legal de autoridades judiciales o administrativas, es posible justificar el acceso.
- Autorización para el personal de salud: que trata al paciente a fin de que pueda consultarla, siempre y cuando esté justificado por su rol en el tratamiento.
- Autorización específica para entidades administradoras de planes de beneficios: el pagador necesita una autorización para acceder a la historia clínica.
ÉTICAMENTE, ¿CUÁL DEBE SER EL MANEJO?
Como la información que contiene la historia clínica es privada y confidencial, su manejo debe ser muy cuidadoso por parte del profesional. Algunos lineamientos son:
● Que solo tengan acceso personas autorizadas.
● Proteger la información contra pérdidas o manipulaciones.
● Utilizar la información estrictamente para fines médicos y no para otros propósitos sin el consentimiento del paciente.
● Mantener la historia clínica actualizada y completa. Así refleja adecuadamente el estado de salud y el tratamiento recibido por el paciente.
¿QUÉ NORMATIVIDAD REGULA LA HISTORIA CLÍNICA Y CÓMO SE APLICA EN COLOMBIA?
La Ley 23 de 1981, la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria de Salud), y la Resolución 1995 de 1999, entre otras normativas. Estas leyes y reglamentos establecen los derechos del paciente a la confidencialidad y el acceso a su información médica, así como las obligaciones del personal de salud y las instituciones en cuanto a la correcta gestión y protección de la historia clínica.
¿CÓMO SE ACTUALIZA?
En cuanto a la actualización de la historia clínica, se lleva a cabo registrando cada interacción con el paciente, por ejemplo, diagnósticos, tratamientos, procedimientos y resultados de pruebas. Todo evento relevante que se presenta se debe registrar, detallada y oportunamente.
“Mi principal consejo es diligenciar siempre la historia apenas sea posible, revisar detalladamente antes de cerrarla, y usarla como una referencia en las futuras atenciones. Respetar siempre la privacidad del paciente. Y mantener organizado el archivo de historias clínicas, idealmente de manera digital con un proveedor de software confiable”, concluye el doctor Arbeláez.
LO QUE DEBE SABER
Según la Resolución 1995 de 1999, por la cual se formulan normas para el manejo de la Historia Clínica es importante saber:
DEFINICIÓN
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Las características básicas son:
Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico, la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se requiera, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
COMPONENTES DE LA HISTORIA
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.
Identificación del usuario: los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
Registros específicos: son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten esenciales para la adecuada atención del paciente.
Anexos: son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
INFORMACIÓN PROTEGIDA
Otro aspecto clave de la historia clínica se relaciona con la seguridad de la información y la prevención de ciberataques. Claramente el riesgo es creciente para las empresas del sector salud, pero no es para alarmarse sino para ocuparse, tanto a nivel corporativo con acciones efectivas y mejoras continuas de la protección de datos, como personal, generando conciencia del capital humano de las empresas, dado que el 95% de los problemas de ciberseguridad es causado por errores del personal.
La recomendación es clara, se debe resaltar la importancia de las capacitaciones e implementaciones en pro del aprendizaje significativo, para la adopción de la seguridad de la información de forma natural, como parte de las dinámicas corporativas, porque el objetivo siempre será mitigar el factor humano como elemento de cibervulnerabilidad. Por esto, en cada correo o enlaces que se abran, información que se comparta o memoria que ingrese a los equipos corporativos, se debe recordar siempre la responsabilidad que se tiene con la información y la salud de los pacientes.
