Nueva normativa para generar pago de incapacidades

diciembre 12, 2022

El Ministerio de Salud expidió el Decreto 1427 de 2022 que reglamenta las prestaciones económicas del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

Las modificaciones se suman a la implementación de la normativa para los lineamientos que validan, liquidan y reconocen estos subsidios. ¿Qué dice?

Si usted forma parte de una Entidad Promotora de Salud (EPS), entidades adaptadas, deInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) o es un aportante, un afiliado o cotizante, a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), a la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP)y, o, a las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), esta información le interesa.

La autoridad sanitaria en Colombia expidió el Decreto No. 1427 de 2022, que integra y actualiza las disposiciones existentes en cuanto al reconocimiento y el pago de incapacidades de origen común (incluyendo aquellas mayores a 540 días), licencias de maternidad o paternidad. Al mismo tiempo, define las situaciones de abuso del derecho y el procedimiento que debe llevarse a cabo en estos casos.

También regirá para los afiliados cotizantes a un Régimen Exceptuado o Especial o a su cónyuge, compañero o compañera permanente, que tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales deba cotizar al SGSSS.

El documento precisa los pasos a seguir en casos particulares tales como:

• Extensión de la licencia en casos de custodia.

• Fallecimiento o enfermedad de la madre biológica.

• Licencia de maternidad de la trabajadora independiente.

• Licencia de maternidad o paternidad concomitante con incapacidad de origen común.

• Licencias expedidas en otro país, entre otros.

• Por otro lado, se definirán los requisitos y documentos que deben ser presentados, y el detalle de los tiempos y procesos que deben surtirse para garantizar la oportuna liquidación y pago.

“En el Decreto 1427 de 2022 se fijan plazos únicos para la revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas ‒quince (15) días hábiles‒ y para el pago de estas al aportante cinco (5) días hábiles, estableciendo el pago mediante transferencia electrónica”, explicó la viceministra del Ministerio de Salud y Protección Social, María Andrea Godoy Casadiego.

EL PROCEDIMIENTO

Para el reconocimiento y pago de incapacidades de origen común se deben seguir los siguientes pasos:

1. Expedir el certificado de incapacidad. Debe diligenciarse desde el momento de ocurrencia del evento que origina la incapacidad.

2. Solicitar a un médico u odontólogo ‒profesional que deberá estar inscrito en el Registro Especial en Talento Humano de Salud (ReTHUS)‒ que expida el certificado de incapacidady determine su periodo; y, así mismo, lo expida hasta por un máximo de 30 días, tiempo que puede extenderse según el criterio clínico.

3. Lograr que el certificado cuente, como mínimo, con la siguiente información: razón social o nombres del prestador de servicios de salud que atendió al paciente, Número de Identificación Tributaria (NIT) del prestador de servicios que atendió al afiliado, código del prestador asignado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), nombre de la EPS o entidad adaptada, grupo de servicios y modalidad desde las cuales fueron prestados, entre otros.

4. Solicitar el reconocimiento y pago de incapacidades de origen común requiere: estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en calidad de cotizante, incluidos los pensionados con ingresos adicionales.

5. Haber cotizado efectivamente al SGSSS como mínimo cuatro (4) semanas, inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad. El tiempo mínimo de cotización se verificará a la fecha límite de pago del periodo de cotización en el que inicia la incapacidad.

6. Contar con el certificado de incapacidad de origen común, expedido por el médico de la red de la entidad promotora de salud o entidad adaptada o validado por esta.

Nota: Para el reconocimiento y pago de las incapacidades de origen común, incluyendo sus prórrogas, se tomará como ingreso base de cotización el reportado en el mes anterior al inicio de la incapacidad, entendiendo por inicio, el reportado en el día uno (1) de la incapacidad inicial, no el de las prórrogas.

Para que la extensión de la incapacidad sea válida, esta deberá ser expedida con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión, o por otra que tenga relación directa con esta.

En el caso de los pensionados con ingresos adicionales, se determinará el monto de la prestación económica de la incapacidad de origen común cuando esta última se origine en la atención por servicios o tecnologías excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud.

EL Sistema de Información de Prestaciones Económicas (SIPE)

De igual modo, con el Decreto 1427 de 2022 se crea este sistema que permite un manejo veraz, oportuno, pertinente y transparente de los diferentes tipos de datos generados.

A su vez, reúne a las entidades que intervienen en la financiación, el flujo y la administración de recursos, reconocimiento y pago de tales prestaciones económicas, para su posterior análisis y toma de decisiones.

El SIPE está siendo construido como un portal web, a través del cual se centraliza e integra el trámite de las incapacidades y licencias mediante un sistema en línea, permitiendo su trazabilidad por parte de las profesionales de la salud, las entidades responsables de pago (EPS, ARL, AFP, ADRES), los aportantes (empleadores y trabajadores independientes) y, principalmente, los afiliados y estará disponible a finales del segundo semestre de 2022.

PREGUNTAS COMUNES

El acto administrativo responde a una serie de interrogantes de la práctica diaria médica. Entre ellos:

¿QUÉ PASA CON LAS INCAPACIDADES OTORGADAS DE MANERA EXTERNA?

La incapacidad que sea expedida por profesionales no adscritos a la red prestadora de servicios de salud de la EPS, será validada por la entidad a la cual se encuentre afiliado el paciente, pero únicamente será pagada cuando el profesional médico u odontólogo esté inscrito en el ReTHUS.

El tiempo establecido para la presentación de la incapacidad a la EPS es de quince (15) días siguientes a la expedición, anexando la epicrisis, si se trata de internación, o el resumen de la atención, cuando corresponde a servicios de consulta externa o atención ambulatoria.

Si transcurren ocho (8) días hábiles sin que la EPS haya validado o sometido a evaluación médica al cotizante, estará obligada a reconocer y liquidar la incapacidad dentro de los quince (15) días hábiles a la presentación del certificado de incapacidad expedido por el médico u odontólogo no adscrito a su red. Además, deberá pagarla en un plazo no mayor a cinco (5) días.

¿CÓMO SE EXPEDIRÁN LOS CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD RETROACTIVOS?

No se podrán expedir certificados de incapacidad por eventos ocurridos con anterioridad, a menos que se trate de urgencia o internación del afiliado, trastornos de la memoria y alteraciones de la esfera psíquica y eventos catastróficos o terroristas.

En estos casos, el médico tratante expedirá certificado de incapacidad de origen común con una retroactividad que no podrá ser superior a treinta (30) días calendario, contados a partir de la fecha de expedición.

Durante el período en que el afiliado se encuentre en urgencias o internación, tendrá derecho a que la IPS le expida una constancia de hospitalización, en la que se indique tal circunstancia.

Asimismo, es importante tener en cuenta que, se podrá expedir el certificado de incapacidad con fecha de inicio prospectiva cuando se trate de prórroga por el mismo diagnóstico o por un diagnóstico relacionado.

En estos casos, el documento se deberá expedir en una consulta de control realizada dentro de los 8 días anteriores al final del periodo de incapacidad.

INCAPACIDADES SUPERIORES A 540 DÍAS

Las EPS o entidades adaptadas reconocerán y pagarán a los cotizantes en los siguientes casos:

1. Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante.

2. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad de origen común.

3. Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones, que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

PARA EL PAGO EFECTIVO

El aportante debe entregar a su EPS, o entidad adaptada, los documentos que apliquen para cada caso:

• Solicitud de pago suscrita por el aportante a través del medio que establezca la entidad promotora de salud.

• Certificación bancaria con fecha de expedición no superior a 30 días calendario, emitida por la entidad financiera, con la identificación de la cuenta, que incluya el nombre completo e identificación del titular, tipo, número y estado de la cuenta. En caso de no contar con una cuenta bancaria, la solicitud debe indicar el medio de pago.

• En caso de la incapacidad de origen común, se deberá entregar el certificado de incapacidad de origen común, expedido por el prestador de servicios de salud de la red de la EPS o entidad adaptada, o, validado por esta.

• En el caso de las licencias de maternidad, los documentos necesarios son: el certificado de licencia de maternidad expedido por el prestador de la red de la EPS o entidad adaptada.

• Si se trata de licencias de maternidad por extensión, se deberán aportar los siguientes documentos: el certificado de licencia de maternidad expedido por la EPS, a favor de quien corresponda y que Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) adjunte el registro civil del menor entregado en adopción o acta de entrega del menor de edad; la copia del acto administrativo o que hubiere otorgado la custodia, el certificado de defunción, o, la certificación médica en la que conste la incapacidad de la madre para cuidar al menor, si es el caso. En ambos casos se deberá presentar el registro civil del menor.

• Para la licencia de paternidad, la documentación requerida es el registro civil de nacimiento del menor, el certificado de licencia de maternidad (si el padre se encuentra afiliado a una EPS o entidad adaptada distinta a la de la afiliación de la madre y proceda el reconocimiento y pago de esta licencia).

• La entidad promotora de salud o la entidad adaptada enviará comunicación por el medio autorizado por el usuario, informando el monto reconocido y pagado de la respectiva prestación, y podrá verificar por cualquier medio que el beneficiario la haya recibido.

• Luego de que la EPS haya pagado la licencia de maternidad o paternidad al aportante, tendrá un año para cobrarla ante la ADRES. Este cobro deberá efectuarse el último día hábil de la tercera semana de cada mes, por el valor total de la prestación.