Ante una circunstancia de oferta insuficiente para responder a la demanda aumentada, se hace necesario recurrir una lógica basada en el principio de justicia distributiva, según el cual se debe maximizar el resultado agregado en salud para la sociedad. Los criterios.
Tras año y medio de que la profesión médica se haya enfrentado a uno de sus mayores retos con el Covid-19, sigue estando firme y fiel a su compromiso de buscar el beneficio de los pacientes para lograr los mejores resultados posibles en el proceso de atención.
Como una respuesta a esa situación y siendo consecuente con la emergencia sanitaria, se hace necesario modificar de manera fundamental algunos elementos tradicionales de la práctica médica.
Es así como la Academia Nacional de Medicina de Colombia, respondiendo casi de manera inmediata al manejo de la pandemia, publicó las Recomendaciones para enfrentar los conflictos éticos secundarios a la crisis de Covid-19 en el inicio y mantenimiento de medidas de soporte vital avanzado*.
Se trata de una guía que plantea las recomendaciones que el personal de salud debe acoger en los casos de justicia procedimental, toma de decisiones, realización del triaje para Soporte Vital Avanzado (SVA), actuación ética en el manejo del paciente tratado en la UCI, acompañamiento y manejo del final de la vida y protección y cuidado los trabajadores de la salud.
El documento fue elaborado por los doctores Ramón Abel Castaño Yepes, Gloria Arias Nieto, Oswaldo Alfonso Borráez Gaona, Marco Alejandro Niño Murcia, Liliana Marcela Támara Patiño de la Academia Nacional de Medicina de Colombia y Julieta Isabel Moreno Molina del Ministerio de Salud y Protección Social, Bogotá, D.C., Colombia.
Y aunque en el momento de su elaboración (mayo de 2020) aún no se contaba con la vacuna o con evidencia suficiente acerca de tratamientos farmacológicos específicos para el virus; el documento da pistas sobre las herramientas de diagnóstico, manejo de síntomas, soporte vital y paliación.
Por eso, en lo concerniente al soporte vital, específicamente a la atención en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), u otras medidas de soporte vital como la atención en Unidades de Cuidados Intermedios, la Ventilación Mecánica Invasiva
(VMI), la Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) o la diálisis en estados agudos, así como otros medios o procedimientos que busquen sostener la vida y mejorar la posibilidad de supervivencia incluidos en el Soporte Vital Avanzado (SVA), las recomendaciones prevén cómo manejar esa difícil situación, que para esa fecha ya dilucidaba lo que vendría un año después. Con las proyecciones de los modelos matemáticos disponibles mostraban la probabilidad de casos que iban a requerir este tipo de soporte y vaticinaban que la oferta superaría la capacidad disponible durante los picos de la pandemia.
En ese caso, la estimación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con base en las estadísticas de Wuhan en 2020, señalaba que un 6,1% de los pacientes diagnosticados con Covid-19 requerirían atención en Unidad de Cuidado Intensivo.
ALGO DE CONTEXTO
Según la investigación, “la infección por el virus SARS-CoV2 y la enfermedad causada por este, denominada Covid-19, es una condición nueva para el conocimiento médico. En consecuencia, la evidencia científica crece rápidamente y se modifica con mayor frecuencia de lo habitual”.
Dentro del marco de la declaración de pandemia por Covid-19 por parte de la Organización Mundial de la Salud, el Gobierno colombiano declaró un estado de emergencia sanitaria, con el objeto de dar vía a la asignación excepcional de recursos públicos para responder a la emergencia por Covid-19, y como medida anticipatoria y preparatoria, ha hecho un esfuerzo por incrementar la oferta de camas de UCI y de equipos de VMI.
Al mismo tiempo, el Gobierno ha recomendado al sector prestador que, en la medida de lo posible, se liberen los recursos existentes para mejorar la disponibilidad de estos durante los picos de demanda, así como contar con reglas claras para permitir el triaje organizado por niveles de cuidado.
Como se ha visto con el desarrollo de la pandemia por Covid-19, los picos de demanda superaron la oferta disponible de recursos tecnológicos y humanos para el SVA.
Ante una circunstancia de oferta insuficiente para responder a la demanda aumentada, se hizo necesario recurrir a una lógica basada en el principio de justicia distributiva, según el cual, se debe maximizar el resultado agregado en salud para la sociedad.
“Esto supone la necesidad de dar prioridad al beneficio colectivo sobre el beneficio individual. Dentro del marco de derechos humanos, la protección del derecho fundamental a la salud en el contexto de la emergencia se entiende como el acceso a la atención sanitaria de máximo nivel que pueda proporcionarse, buscando el grado máximo de salud que se pueda lograr”, manifiesta la justificación del documento.
Para hacer operativa esta lógica, se debe aplicar un proceso de triaje, el cual consiste en utilizar criterios específicos para priorizar la asignación del recurso escaso, según la probabilidad que un paciente tenga de obtener resultados exitosos en salud para este caso específico, el SVA.
Esta priorización implica, inevitablemente, que otro u otros pacientes no podrán beneficiarse de la asignación de este recurso escaso.
Por eso, el proceder ético del médico frente al SVA, por fuera del escenario de crisis, está basado en buscar el beneficio para el paciente, sin tener en cuenta las consecuencias distributivas de tales decisiones.
“La modificación de este proceder ético, para dar prelación al principio de justicia distributiva en las circunstancias excepcionales de la emergencia, genera una gran carga moral y emocional en el médico que se ve obligado a tomar este tipo de decisiones”, reza el texto.
Una carga moral y emocional que no se limita a los médicos, también impacta a otros profesionales de la salud, y a la sociedad en general, para quienes puede ser especialmente difícil aceptar que sea imposible salvar todas las vidas.
“Ante esta retadora situación, se hace necesario establecer unas recomendaciones para enfrentar las decisiones de triaje de SVA, de tal manera que estas sean vistas como válidas, justas, eficaces y transparentes para que gocen de la mayor legitimidad posible, y que además sean imparciales y equitativas”; explica el médico Ramón Abel Castaño, uno de los autores del estudio y consultor en sistemas de salud.
OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES
Estas recomendaciones tienen como objetivos:
1) Ayudar a preservar la confianza de la sociedad en el proceder ético del médico en estas circunstancias excepcionales.
2) Mejorar la aceptación social de la inescapable realidad de la limitación de recursos tecnológicos y humanos durante los picos de demanda de SVA.
3) Reducir la carga moral y emocional del médico que se ve obligado a realizar triaje de SVA.
4) Contribuir al desarrollo de la lex-artis en la situación excepcional que obliga a tomar decisiones de triaje de SVA.
Los autores del estudio aclaran que las recomendaciones de este documento son aplicables solamente dentro del contexto de la emergencia sanitaria a causa de la pandemia de Covid-19.
Y que su alcance solamente se refiere a la decisión de asignar recursos para SVA para pacientes de Covid-19 y para pacientes con otras condiciones que lo requieran, en las circunstancias en las que la demanda de SVA supera los recursos disponibles.
LAS RECOMEDACIONES
Con base en los principios de la salud (justicia distributiva, autonomía del paciente, beneficencia, no maleficencia, proporcionalidad, utilidad, equidad, imparcialidad y no discriminación y transparencia), las recomendaciones que plantean los médicos de la Academia Nacional de Medicina de Colombia recogen los criterios que se aplicarán en la toma de decisiones de triaje.
Por tanto, exhortan a que las decisiones de triaje se tomarán siguiendo los principios, criterios y recomendaciones que se plantean a continuación:
1. Recomendaciones de justicia procedimental
Para este fin se deben cumplir los siguientes atributos:
Rendición de cuentas: las recomendaciones como su aplicación en la vida real deben estar disponibles para el escrutinio público y de las instituciones profesionales.
Publicidad: principios, criterios y recomendaciones de este documento se deben poner a disposición del público para que este conozca de su existencia y delibere sobre su pertinencia y aceptabilidad.
Razonabilidad de los principios: por tratarse de una situación excepcional de emergencia causada por el Covid-19, su aplicación y su ordenamiento jerárquico son razonables.
Apelaciones: los grupos de interés pueden manifestar sus diferencias con estas recomendaciones y se deben abrir espacios de deliberación que permitan fortalecer la confianza de la sociedad en la profesión médica y en la respuesta del Gobierno a la emergencia. Esta deliberación no debe ocurrir en la línea del frente sino en otros espacios por fuera de esta.
Conflictos de intereses: el médico no tomará decisiones de triaje para favorecer familiares o personas relevantes a sus intereses personales. En estos casos la decisión debe ser tomada por otro médico. Tampoco tomará decisiones basadas en recomendaciones administrativas o de terceros.
2. Recomendaciones generales para la toma de decisiones
Estos principios y criterios deben ser considerados de manera conjunta, y ser siempre ponderados de acuerdo con la mejor evidencia disponible. Se debe para SVA:
1) Definir criterios de activación y desactivación del triaje y delimitar con precisión las condiciones de excepcionalidad.
2) Antes de activar el triaje en una institución prestadora, en la medida de lo posible se debe procurar trasladar pacientes a otras instituciones prestadoras.
3) Rechazar el criterio de asignación por “orden de llegada”.
4) No aplicar el criterio de valor social del paciente.
5) Tener en cuenta el valor instrumental de los trabajadores de la salud de la línea del frente. Esta recomendación se basa en dos elementos: i) Las habilidades y capacidades de estos son requeridas para enfrentar la emergencia; y ii) el principio de reciprocidad, según el cual, al estar expuestos a un riesgo desproporcionado para enfrentar una amenaza colectiva.
6) Tener en cuenta que las decisiones de selección de pacientes no se basan en criterios absolutos, sino que son relativos a los demás pacientes que en un momento dado compiten por la asignación del SVA sean pacientes con Covid-19.
7) Procurar que la toma de decisiones se haga de manera colegiada.
8) Las recomendaciones incluidas en este documento deben ser operacionalizadas en detalle en las instituciones prestadoras, de acuerdo con los lineamientos y normas de las autoridades de salud y del Gobierno en general.
3. Recomendaciones específicas para la realización del triaje para SVA
Estos criterios están definidos en función de la probabilidad de recuperación del paciente en el corto plazo sin que requiera SVA, una vez superado el episodio agudo. En consecuencia, se debe:
1) Aplicar inicialmente los criterios convencionales de elegibilidad para SVA.
2) En caso de que, después de aplicar los criterios convencionales de elegibilidad para SVA, haya más pacientes elegibles que recurso disponible, la elección se debe basar en el análisis simultáneo de los siguientes cuatro criterios: (i) pronóstico de supervivencia a corto plazo; (ii) pronóstico de supervivencia a largo plazo o mayor expectativa de vida; (iii) presencia de comorbilidades que afecten el
pronóstico de largo plazo; y (iv) qué tantos recursos de SVA se espera que consumirá el paciente.
3) La consideración de manera simultánea de los cuatro criterios enunciados anteriormente implica que ninguno de ellos se debe aplicar de manera aislada ni secuencial, y solo deben aplicarse después de aplicar los criterios convencionales de elegibilidad para SVA.
4. Recomendaciones para un actuar ético en el manejo del paciente que será tratado en la UCI
Una vez se ha definido que el paciente es elegible para el ingreso a la UCI, es necesario verificar que el tratamiento instaurado esté logrando el beneficio esperado.
De no lograrse, y en caso de haber exceso de demanda, se debe considerar la posibilidad de suspenderlo. En consecuencia, se listan las siguientes recomendaciones para el actuar ético en la UCI:
1) A todo paciente a quien se le inicia SVA se le debe diseñar un plan de manejo con metas explícitas basadas en parámetros biomédicos y los tiempos esperados de logro. Este plan debe respetar la autonomía del paciente, en la medida de lo posible, en el consentimiento informado y en el Documento de Voluntad Anticipada.
2) El plan de manejo debe ser revisado cada 24 horas y si el paciente no logra las metas establecidas, se debe considerar la suspensión del SVA y el inicio de la adecuación de los esfuerzos terapéuticos.
3) Se debe dar información de forma temprana y continua al paciente o a su representante.
4) Cuando el exceso de demanda es tal que no es posible establecer comunicación efectiva con el paciente, su representante o familiares, el médico tomará las decisiones que sean pertinentes.
5) En el momento del ingreso al hospital se debe solicitar información al paciente o a su representante sobre la existencia de Documentos de Voluntad Anticipada.
6) Cuando el paciente ha expresado voluntariamente mediante consentimiento informado o Documentos de Voluntad Anticipada su rechazo a ser ingresado a UCI o a recibir SVA, esta decisión debe ser respetada.
7) Se debe informar al paciente sobre la potestad que tiene de rechazar las terapias, en cuyo caso debe informarse sobre el posible beneficio del uso de SVA y las alternativas disponibles, y registrar de forma clara en la historia clínica.
8) En caso de usar consentimientos informados escritos o documentos de rechazo terapéutico, su uso debe ser claro y consistente.
9) Debe tenerse en cuenta que la adecuación de los esfuerzos terapéuticos no requiere ningún tipo de documento o formalismo.
10) En cuanto a la aplicación de intervenciones experimentales, dentro del plan de manejo del paciente y durante el período de excepción de la emergencia sanitaria, se podrán considerar este tipo de intervenciones cuando:
i) No exista una alternativa terapéutica efectiva comprobada, o que hayan fallado las alternativas disponibles.
ii) No sea posible iniciar un estudio clínico inmediatamente.
iii) Haya datos disponibles que apoyen de manera preliminar la eficacia y seguridad de la intervención.
iv) Cuenten con aprobación del Invima para su uso experimental, y la aprobación de un comité de ética.
v) Se garanticen los recursos adecuados para minimizar los riesgos de seguridad.
vi) Se obtenga el consentimiento informado del paciente o su representante.
vii) Se cuente con un sistema de monitorización de la intervención y que los resultados sean documentados y compartidos oportunamente con la comunidad médica y científica.
5. Recomendaciones sobre el acompañamiento y el manejo del final de la vida
No es aceptable el abandono de un paciente por el hecho de haber llegado a la etapa del final de la vida.
1) Se debe revisar permanentemente la necesidad de alivio sintomático según la evolución clínica del paciente, específicamente en términos de control del dolor y sufrimiento secundarios a la presencia de disnea, secreciones respiratorias, tos, ansiedad y presencia de delirium, u otros síntomas propios de la condición médica del paciente. Los cuidados de final de la vida se deben garantizar a todos los pacientes que los requieran.
2) En caso del paciente que manifiesta su decisión de rechazo terapéutico, cuando su deterioro sea previsible como consecuencia de dicha manifestación, se debe trasladar al paciente a un espacio diferente a la UCI.
3) Informar al paciente y a sus familiares que, en caso de fallecimiento del paciente, el acompañamiento al cadáver se hará estrictamente bajo los protocolos establecidos por las autoridades de salud pública.
4) Se deben garantizar medidas especiales de apoyo psicológico para los familiares y acompañantes del fallecido.
6. Recomendaciones sobre la protección y cuidado de los trabajadores de la salud
Los trabajadores de la salud, en contacto con pacientes con Covid-19, enfrentan un riesgo mayor de contagio de la enfermedad en comparación con el resto de la población, por lo cual se deben tomar medidas especiales para su protección.
1) A los médicos y demás trabajadores de la salud de la línea del frente se les deben suministrar los recursos necesarios para reducir la exposición al riesgo de contagio por Covid-19: i) elementos de protección personal, según el tipo de exposición al riesgo de contagio; y ii) adecuado entrenamiento, según los roles a desempeñar.
2) En caso de no contar con los elementos de protección personal adecuados, el médico podrá rehusarse a prestar los servicios de atención a pacientes con Covid-19.
3) Fuera del contexto de la línea del frente, el personal de salud tiene las mismas obligaciones que el resto de la sociedad.
4) Se deben definir los criterios de protección del personal de salud en las situaciones en las que se requiera resucitación cardiopulmonar.
5) Se debe contar con medidas de apoyo sicológico para manejar el estrés del personal de la línea del frente.
6) Los trabajadores de la salud con factores de riesgo de mayor severidad de Covid-19, no deben estar expuestos al contacto directo con pacientes de Covid-19.
*Castaño Yepes, R. A.; Arias Nieto, G.; Borráez Gaona, O. A.; Niño Murcia, M. A.; Támara Patiño, L. M. y Moreno Molina, J. I. Recomendaciones de la Academia Nacional de Medicina de Colombia para enfrentar los conflictos éticos secundarios a la crisis de Covid-19 en el inicio y mantenimiento de medidas de soporte vital avanzado. Revista Colombiana de Cirugía. 2020;35:351-62. https://doi.org/10.30944/20117582.725
